formulaire directives médicales anticipées pdf

Pour obtenir le formulaire, référez-vous à la section Démarche. Toutefois, en dépit des avantages prévisibles des directives anticipées, il convient accrue aux directives anticipées; le pouvoir de décider des mesures médicales chez les patients incapables de discernement est délégué aux proches. endobj /OPM 1 □ Je refuse de recevoir un traitement de dialyse. ... 11 Formulaire Directives médicales anticipées avec la prestation de conseil • 130 CHF (TVA incl.) formulaire de directives anticipees Je rédige ces directives anticipées au cas où je ne seais plus en mesue d’expime mes souhaits et ma volonté sur ce qui est important à mes yeux, du fait d’une maladie gave ou au moment de la fin Formulaire d’aide à la rédaction des directives anticipées (version pdf du 11 juin 2010) Si je devenais incapable de m’exprimer de manière irréversible, je souhaiterais éventuellement bénéficier (oui ou non ou ne sais pas) des traitements suivants à entreprendre ou à poursuivre (rayer les mentions inutiles). □ Je consens à l’alimentation forcée ou artificielle. Les directives médicales anticipées sont une forme d’expression des volontés en prévision de l’inaptitude à consentir à des soins qui découlent de la Loi concernant les soins de fin de vie. ��,��#G���3�FM��C�[��Cumi�p�]��i��vpDa=���� �y�(L��� � Il indique ce qu'il est possible de faire et vous permet d'indiquer si vous accepteriez d'être soigné avec les méthodes ou les techniques indiquées. Redirecting to https://directives-anticipees.redcross.ch/ (308) Toute personne majeure peut rédiger ses directives anticipées concernant sa fin de vie. IMPORTANT : Les soins énoncés ci-dessous sont des traitements vitaux. 1 0 obj >> >> /Type/ExtGState Révocation des directives médicales anticipées Il est toujours possible d’annuler des DMA, tant que la personne qui les a exprimées est apte à consentir aux soins, en remplissant le Formulaire de révocation des directives médicales anticipées qui s’obtient en téléphonant à la RAMQ. Your directives, entered on a form, will be filed in a register entitled Registre des directives médicales anticipées. Il s’agit de situations cliniques qui sont rencontrées de plus en plus souvent et où l’on peut s’interroger sur la pertinence de certains soins, même s’ils pourraient être nécessaires au maintien de la vie. Par les présentes directives anticipées, j’aimerais avant tout obtenir… Directives anticipées | Version détaillée … qu’on épuise les possibilités médicales pour me maintenir en vie. Ces directives n’influencent pas les mesures temporaires de maintien des fonctions vitales qui sont nécessaires pour le don d’organe, si vous y avez consenti. Si vous avez des questions concernant votre état de santé, consultez une ressource professionnelle. Seules les directives médicales anticipées indiquées à partir du formulaire personnalisé reçu de la RAMQ, dûment rempli et signé, seront valides. /OP true Les consentements ou les refus de soins que vous exprimez dans cette section ne s’appliqueront que si vous devenez inapte à consentir à des soins et que les soins mentionnés dans les situations décrites ci-dessous deviennent médicalement appropriés. stream �`@�.fv�EC�4�ȯ5�K[�ԸQ�$93ܛ��1�y��AZd 2Qy`@�9�5R�IZ�*�����7�. Si dans une telle situation, des directives anticipées existent, elles seront prioritaires. □ Je consens à l’hydratation forcée ou artificielle. Formulaire La Société de Réanimation de Langue Française (SRLF) regroupe les profes-sionnels de santé travaillant dans les ser-vices de Réanimation. /Filter/FlateDecode La section 1 présente de l’information générale; La section 2 précise vos directives médicales anticipées; La section 3 comprend les signatures requises. C'est une possibilité qui vous est donnée. sans la prestation de conseil Ce tarif couvre le dépôt des directives anticipées, leur conservation jusqu’au décès de la personne, la remise de la carte personnelle et … 4 0 obj [2] Royal Society of Canada Expert Panel, End-of-Life Decision Making (Ottawa: RSC, 2011). Les directives anticipées concernant les situations de fin de vie | 4 Modèle de formulaire de directives anticipées : mes volontés rédigées à l’avance, concernant les traitements et les actes médicaux Vous pouvez écrire ce qui vous semble personnellement important … %���� DIRECTIVES ANTICIPÉES CRS Prénom: Nom: J’ai rédigé les présentes directives en pleine possession de mes capacités intellectuelles et après mûre réflexion, pour le cas où je me X��YˎǑ�߯(�R�i�����i��0�,60s6Ҍؒ�� ��ω��̪�ʪ���&�v�|��ĉۯ߈����!����ˍ Cette section ne peut pas être imprimée. Veuillez activer javascript pour remplir la demande. *B�^�&]:OB�9�� �'����"I�,Ya�ƥ�4������v�vb��@��_�N�h��az����#~����] �dӰ�4"����M��(�p �Nf�iI. • Des directives anticipées, pour quoi faire ? Les directives anticipées, en tant qu’instrument de l’expression de la volonté, sont ancrées dans le concept du projet anticipé des soins, Advance Care Planning (ACP) en anglais. Aucune copie imprimée à partir de cette page ne sera acceptée par la Régie de l’assurance maladie du Québec (RAMQ) ou par un professionnel de la santé. Mes directives anticipées2 Mes directives anticipées seront applicables dans toutes les situations où je suis incapable de m’exprimer, et qui exigent une prise de décision thérapeutique. Agriculture, environnement et ressources naturelles. Pour faciliter la rédaction de vos directives anticipées, vous pouvez utiliser le modèle proposé par le ministère des Solidarités et de la Santé. : R15130v1p6p1MSSS(DMA).pptx Le contenu de ce rapport peut être cité avec la mention de la source. Issue my directives in case of incapacity You can decide in advance what kind of medical care you agree or refuse to have at the end of your life. Des directives anticipées, pour quoi faire ? La personne pourra au mieux réfléchir pour anticiper et rédiger ses directives anticipées si elle a bénéficié aupa-ravant des informations appropriées dans leur contenu et dans leur forme. □ Je refuse la réanimation cardio-respiratoire. endobj Révocation des directives médicales anticipées Il est toujours possible d’annuler des DMA, tant que la personne qui les a exprimées est apte à consentir aux soins, en remplissant le Formulaire de révocation des directives médicales anticipées qui s’obtient en téléphonant à la RAMQ. Formulaire de rédaction des directives anticipées Ce formulaire est fait pour vous permettre d'exprimer vos choix. 8 mars 2019. Les directives anticipées concernant les situations de fin de vie – Modèle de formulaire | 7 Localisation de mes directives anticipées Formulaire des directives anticipées Conservé sur moi ou chez moi : oui non si oui, à l’adresse actuelle : à tel endroit : Remis à : ma personne de confiance : [1] For a broader analysis of the advance medical directives regime in Quebec, see L. Bernier and C. Régis, “Regard critique sur le régime québécois des directives médicales anticipées comme véritable consécration de l’autonomie,” Revue générale de droit médical 62 (2017): 35-64. << Si je souffre d’une condition médicale grave et incurable et que je suis en fin de vie. Pour chacun des soins, cochez la case (une seule) qui correspond à votre volonté si ce soin est médicalement approprié. Il s’agit pour vous d’exprimer vos volontés par écrit sur les décisions médicales à prendre lorsque vous serez en fin de vie, sur les traitements ou endobj << ISBN 978-2-550-82964-5 (PDF) Les photographies contenues dans cette publication ne servent qu’à illustrer les différents sujets abordés. /Type/ExtGState Proposition d’amendement de vos directives anticipées, en période d’épidémie de coronavirus Covid-19 Si la situation devient ritique et que les médeins sont dans l’oligation de décider parmi les malades graves ceux qui peuvent et ceux qui ne peuvent pas bénéficier de la 3 0 obj ;iB���g() t�.U�J�V@"XC��\�#$��� �sVB��Ӏ�d&����Q��\���{h��P$C����>&I�)��KC�B����4�AZz �OB57L�7�5m)pl�^%���z21bFz$) 1 For a broader analysis of the advance medical directives regime in Quebec, see L. Bernier and C. Régis, “Regard critique sur le régime québécois des directives médicales anticipées comme véritable consécra-tion de l’autonomie,” Revue générale de droit médical 62 (2017): 35-64. >> ne pas entreprendre ces soins ou les cesser pourrait diminuer la durée de votre vie; consentir à ces soins pourrait prolonger la durée de votre vie, sans espoir d’amélioration de votre condition médicale. 2 0 obj Si je suis dans un état comateux jugé irréversible ou si je suis dans un état végétatif permanent, Si je suis atteint de démence grave, sans possibilité d’amélioration (par exemple, démence de type Alzheimer ou autre type de démence à un stade avancé), Directives médicales anticipées - Téléchargement du formulaire, Dernière mise à jour : << Mais je suis prêt … 1. /Type/ExtGState Title: directivesanticipéesrbx.indd Created Date: 10/14/2011 8:54:59 AM Vous pouvez décider à l’avance des soins médicaux que vous acceptez ou refusez de recevoir en fin de vie. Mes souffrances doivent être allégées dans la mesure du possible. Vos directives, inscrites sur un formulaire, sont déposées dans le Registre des directives médicales anticipées. Notez que vous ne recevrez aucune réponse. Si vous désirez remplir adéquatement vos directives médicales anticipées, référez-vous à la section. L'information contenue dans cette page ne remplace pas celle du texte de loi, qui a valeur officielle. Hôpital Saint Jacques - Formulaire de Directives Anticipées – avril 2018 – version 4 CAS PARTICULIER Si vous êtes dans l’impossibilité physique d’écrire seul (e) vos directives anticipées. << %PDF-1.4 Le formulaire Directives médicales anticipées en cas d’inaptitude à consentir à des soins est divisé en 3 sections distinctes : À titre informatif seulement, cette page présente le contenu de la section 2 du formulaire, qui constitue la partie principale dans laquelle seront formulées vos directives médicales anticipées. /SA true Les directives anticipées concernant les situations de fin de vie | 3 X Vous pouvez donner vos directives sur les décisions médicales à prendre pour le cas où vous … �6~���ޫA5:�-G���_���������p��E��Xj�`c����b��B������Nǘ�����]�ŏe������?v�ў��:���w��1�H���q��㌇ :�z}�Ui��1V�j���k^�yM��{��=�=���k������1�o�q�5i��10ή���5�)���҂������oz��;�K����;���y9۴���m��ok{V';�H����#�N>���Lj ��5�S�g�C���vhw�g�v�;0��?���2���Դ`����1����OY��kP������s�;۱�xKA��z��C-�8`)�=�}�R����M���iRI�w�/z^Z�����ׁ��q04�9p���Li��M�:J9�K�n��J9�� ���c/��UZ���F���#2��?�˾G���扐�"�z�吕�B78ƠP�QZ������nt4�?��-f=���CQ����������k�O{M��x�F�*��E"2bS��4�����ZA�1�(���֍Z;|{���B��9. Télécharger le modèle des directives anticipées (PDF, 1,6 Mo) Vous pouvez aussi les écrire sur papier libre, en les datant et signant. Les personnes y apparaissant sont des figurants. Par conséquent : Peu importe votre choix, les soins nécessaires pour assurer votre confort vous seront donnés, notamment pour le soulagement de la douleur. Avez-vous déjà entendu parler du « testament biologique » ou « testament de vie »? □ Je refuse l’hydratation forcée ou artificielle. Le formulaire Directives médicales anticipées en cas d’inaptitude à consentir à des soins est divisé en 3 sections distinctes :. Évitez d’inscrire des renseignements personnels. Pennec S, Monnier A, Pontone S, Aubry R. Les décisions médicales en … Le dépôt des directives anticipées de la CRS coûte: • 210 CHF (TVA incl.) Mais /Length 7975 □ Je consens à recevoir un traitement de dialyse. /Type/ExtGState □ Je refuse la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique. endobj C’est une possibilité qui vous est donnée. □ Je refuse l’alimentation forcée ou artificielle. □ Je consens à la ventilation assistée par un respirateur ou par tout autre support technique. ÉVALUATION DU FORMULAIRE « DIRECTIVES MÉDICALES ANTICIPÉES EN CAS D’INAPTITUDE À CONSENTIR AUX SOINS » RAPPORT FINAL PRÉSENTÉ AU MINISTÈRE DE LA SANTÉ ET DES SERVICES SOCIAUX AVRIL 2015 RÉF. L’information contenue sur le site ne remplace en aucun cas l’avis d’une ressource professionnelle de la santé. Elle vous propose de vous aider à rédiger vos directives anticipées dans un document qui intègre les spécificités de cette spécialité. Vous ne pouvez utiliser cet extrait du formulaire pour faire vos directives médicales anticipées. >> /OP false La section 1 présente de l’information générale; La section 2 précise vos directives médicales anticipées; La section 3 comprend les signatures requises. Quelu’un peut le faie pou vous devant deux pesonnes désignées i -dessous (dont votre personne de … Les directives anticipées Toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une déclaration écrite, appelée « directives anticipées », afi n de préciser ses souhaits quant à sa fi n de vie, prévoyant ainsi l’hypothèse où elle ne serait pas, à ce moment-là, en capacité d’exprimer sa volonté. 5 0 obj Toute personne majeure peut rédiger ses « directives anticipées » concernant sa fin de vie. Formulaires directives anticipées Conseil pour la rédaction de ce document Interrogez-vous sur ce qui vous tient à cœur, ... qu’on épuise les possibilités médicales pour me maintenir en vie. >> ctobre 2011 directives anticipées, nous sommes tous concernés… code de la santé publique : articles l 1111-4, l 1111-11 & l 1111-13 articles r 1111-17 à r 1111-20 - articles r 1112-2 & r 4127-37 toute personne majeure peut, si elle le souhaite, faire une décla-ration écrite, appelée « directives anticipées » … Tous droits réservés pour tous pays. Il doit être signé, et toutes ses pages (y compris les deux premières) doivent être imprimées, remplies et postées à la RAMQ. Une personne apte peut décider à l’avance si elle accepte ou refuse que ces soins lui soient prodigués si elle devenait inapte à consentir à de tels soins. Cette nouvelle façon d’obtenir le formulaire vient s’ajouter à la possibilité de le commander par téléphone. << :��_P(=Q�Fl�f���EN[���Vz0b� Par la suite, les directives seront versées au Registre des directives médicales anticipées. □ Je consens à la réanimation cardio-respiratoire. Mes souffrances doivent être allégées dans la mesure du possible. Aujourd’hui, je me sais atteint d’une affection grave je pense être en bonne santé je suis en rémission d’un cancer Exprimer mes directives sur les soins en cas d’inaptitude.

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